Skip to main content

Inschrijven

Inschrijven huisartspraktijk

Gelieve formulier inschrijving invullen en mailen of afgeven in de praktijk. Als we alle gegevens hebben, dan volgt een kennismakingsgesprek. Dit wordt ingepland door de assistente. Graag een ID/paspoort meenemen naar het kennismakingsgesprek.

Download inschrijfformulier

U kunt ook direct het onderstaande inschrijfform invullen en verzenden.

Inschrijfformulier
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
Bent u allergisch voor bepaalde medicatie?
Bent u in behandeling bij een medisch specialist?
Ik geef toestemming voor landelijk schakelpunt (LSP).
Met uw toestemming beschikken de dokters op de huisartsenpost over de belangrijkste medische gegevens en uw actuele medicijnlijst. Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt.
Toestemming ouders/voogden (verplicht bij inschrijving kind)
Na ontvangst van uw inschrijfformulier plannen we graag een kennismakingsgesprek op een van onze spreekuren.
Acceptatie AVG
Hartelijk dank voor het invullen!